高端醫(yī)療受資本追捧 亟待商業(yè)保險埋單
- 發(fā)布時間 2016.11.28
- 來源 第一財經(jīng)
在“健康中國”上升為國家戰(zhàn)略的當下，高端醫(yī)療成為最受“煤老板”、“房地產(chǎn)商”、外資等資本持有者追捧的投資項目。然而，受限于商業(yè)保險的參與不足，以病人自費為主的單一付費方式導致高端醫(yī)療行業(yè)難以發(fā)展壯大。
清華大學醫(yī)院管理研究院教授楊燕綏在本月20日舉行的“首屆中國國際醫(yī)療保險高峰論壇”上表示，構建定價平臺和建立醫(yī)療保險補償機制是以國際醫(yī)療為代表的高端醫(yī)療所面臨的新問題，亟須引入專業(yè)的第三方來合理控制費用，建立健康保險公司和醫(yī)療機構之間的信任關系。
海虹控股保險業(yè)務部負責人韓錦對第一財經(jīng)記者表示，由于缺乏有效的控費方式，健康險所面臨的高賠付和高道德風險使保險公司與高端醫(yī)療合作時持非常謹慎的態(tài)度。同時，高端醫(yī)療機構大部分都是診所，門診醫(yī)療行為的“實時性”也增加了控費的難度，解決這些新問題需要醫(yī)療機構，保險公司、智能控費機構共同努力。
中產(chǎn)醫(yī)療需求驅動高端醫(yī)療市場
在資本推手和市場需求之下，近年來以三甲醫(yī)院特需部、國際部、民資、外資高端診所為代表的高端醫(yī)療機構在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)如雨后春筍般紛紛建立。
中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院醫(yī)院管理處長王海濤在首屆中國國際醫(yī)療保險高峰論壇上表示，目前大約有3000萬~5000萬人群有高端醫(yī)療服務需求，而且這種需求每年都在增加。
王海濤認為，公眾對于醫(yī)療服務的需求呈現(xiàn)出多層次的特征，目前醫(yī)療機構處于高負荷運轉的狀態(tài)，無法滿足中高收入人群個性化的需求，發(fā)展高端醫(yī)療服務有助于滿足多樣化的健康需求。
王海濤進行的一項市場調研顯示，“最優(yōu)化的治療方案”，“匯集知名專家”和“良好的服務態(tài)度”是高端醫(yī)療機構給受訪者留下的位于前三位的最深刻印象。受訪者對高端醫(yī)療健康項目的接受程度排在前三位的是“定期體檢”、“疾病專家會診服務”、“看病預約服務”。
目前，北京中高端醫(yī)療服務市場構成比為外資醫(yī)院和私營醫(yī)院占到40%，三甲醫(yī)院的特需病房和外賓病房占到60%，后者中高干特需占比15%，普通特需/外賓占比45%。
從醫(yī)療機構的種類來看，各科發(fā)展并不平衡。高端?？浦旋X科、整形美容和婦兒發(fā)展成熟，其他類型比較少。從醫(yī)院規(guī)模來看，高端綜合診所和小規(guī)模綜合醫(yī)院發(fā)展較好。
王海濤認為，高端醫(yī)療仍然有很大的市場機會，一方面不缺“錢”，社會和民間資本有著強烈的投資醫(yī)療服務產(chǎn)業(yè)的愿望，政策導向也傾向于非公資本進入中國醫(yī)療服務市場;另一方面也不缺市場，中產(chǎn)階層可能會成為高端醫(yī)療市場增長的重要驅動力。
雖然高端醫(yī)療市場的蛋糕看起來很誘人，但現(xiàn)實中遇到了患者購買力的約束，富裕階層和有高端商業(yè)險的人群是對高端醫(yī)療服務有實際購買力的群體。動輒上千的診療費，上數(shù)十萬的住院費，并非中產(chǎn)能夠承受的。
由于這些高端醫(yī)療機構不在普通商業(yè)健康險的賠付范圍之內(nèi)，只有購買了高端商業(yè)險的客戶才能報銷。高端醫(yī)療保險往往起步價就是一兩萬，個人購買者并不多，企業(yè)為高管購買作為福利者占比最大。業(yè)內(nèi)人士估計，有高端醫(yī)療險的群體在全北京只有幾十萬人，最多也不會超過100萬人。
商業(yè)健康險如何成為“埋單者”.
高端保險的稀缺使得高端醫(yī)療機構對客戶的爭奪非常激烈。商業(yè)保險能否跟上資本的腳步充當高端醫(yī)療服務購買者的角色，決定了社會資本在這個領域投資的長久性。
近年來，商業(yè)保險保費快速增長，2004年到2013年健康險保費復合增長率16%，健康險賠付支出在個人衛(wèi)生支出中占比不斷提升，但占比僅占4%左右。
從國內(nèi)三甲醫(yī)院特需部/國際部來看，患者自付仍然是醫(yī)療服務的支付的主要方式。
北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院國際部于國泳女士表示，該院與保柏、工銀安盛、招商信諾、美亞保險、中國平安等多家保險公司建立合作關系，但每年商業(yè)保險支付的金額只有200多萬，只占到醫(yī)院賬面收入的極小部分。
加快發(fā)展商業(yè)健康保險也引起了政府部門的關注?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出了對商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用比重顯著提高的具體目標。
規(guī)劃要求健全以基本醫(yī)療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業(yè)健康保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵企業(yè)、個人參加商業(yè)健康保險及多種形式的補充保險。進一步健全重特大疾病醫(yī)療保障機制，加強基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)健康保險與醫(yī)療救助等的有效銜接。
國內(nèi)醫(yī)療保險的發(fā)展狀況并不盡如人意，即使是費用高昂的高端醫(yī)療保險也存在很多問題。
北京帕森國際醫(yī)療中心院長吳小怡表示，國內(nèi)的商業(yè)保險是以醫(yī)生為主導的醫(yī)療保險，有時候需要醫(yī)生與保險公司審保的醫(yī)療官溝通，對于醫(yī)療認知各執(zhí)己見時，就會給客戶造成不便。
“保險種類千差萬別，自付比例也千差萬別，醫(yī)療診所很難掌握;有時候保險公司不能很好尊重診療醫(yī)生的意見，個別保險公司控費方法奇葩，診所承擔醫(yī)療風險的同時，也承擔理賠回款受阻風險”，吳小怡說。
王海濤表示，在中高端醫(yī)療服務領域，商業(yè)健康險將充分發(fā)揮補充功能，滿足國民的醫(yī)療保障和服務需求，分攤國民對于醫(yī)療的需求。但是，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展一直受制于高賠付率，其原因在于缺乏有效的醫(yī)療風險控制機制。
海虹控股保險業(yè)務部負責人韓錦說，保險公司的賠付條款限制需二級及二級以上的醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療行為才可以報銷，這對于民營醫(yī)院的發(fā)展來說是最大的制約。非公醫(yī)院特別想得到保險公司的支持，但保險公司卻很謹慎，他們擔憂非公醫(yī)院缺乏有效的監(jiān)管手段，無法判定醫(yī)療行為的合理性。
當基本醫(yī)療保險要求各地全面上線智能審核系統(tǒng)的時候，越來越多的保險公司也開始逐步上線第三方智能審核系統(tǒng)，以控制醫(yī)療費用的不合理增長。目前，海虹的智審系統(tǒng)已經(jīng)與新華保險、人保健康、泰康人壽等公司進行合作。
“高端醫(yī)療主要以門診為主，門診的實時性是智能審核的難點，患者看完病就付費走人了，在這么短時間內(nèi)對醫(yī)療行為的合理合規(guī)性進行審核，這對智能審核系統(tǒng)提出來很高的要求”，韓錦說。
楊燕綏表示，信任是三醫(yī)聯(lián)動的內(nèi)核，通過大數(shù)據(jù)和智能審核，可以做到信息對稱，從而合理控制醫(yī)療費用，實現(xiàn)合理服務合理負擔，這才能讓醫(yī)療保險、醫(yī)療機構、參?；颊哌@三個主體跳出兩方博弈的死循環(huán)。
