商業醫療保險叫好不叫座 自主風險管理險種少
- 發布時間 2016.12.22
- 來源 解放日報
2016年至今，全國商業醫保規模已達3648億元，較去年相比增速超50%，增勢迅猛。然而，它在整個保險收入與醫療總支出費用的占比依然很小。2015年國內醫療總支出比例顯示，社保占57%，自付占40%，健康險占2%，而醫療險僅占1%。
是什么原因造成商業醫保在我國發展的瓶頸？究竟民眾需要怎樣的商業醫保？本報記者就此與政府機構、保險公司及學者共同探討其未來發展。
現狀：自主風險管理險種少
“目前我國整體醫療體系主要呈現出3大特點，一是醫療費用增速快，二是老齡人口消耗70%以上的醫保基金，三是新醫療技術等納入醫保體系后，醫保基金正面臨越來越大的壓力。”中國人民健康保險公司健康管理部負責人董雨星直言，“社保、商保、醫院、患者等各方利益及需求并不統一，難以達到充分協調。”
上海市保險同業公會、上海市保險學會秘書長趙雷表示，商業保險的定位應該是為民眾提供各種補充性健康保險及參與公立醫療保險基金的第三方管理，“它應該具有降低公共醫療保障體系籌資壓力、增加患者選擇權、約束醫療機構診療用藥行為、提高醫療體系整體效率等積極作用，能以促進競爭的方式鼓勵公共醫療保障機構改善績效。”
然而據統計，在2015年國內醫療險保費中，重疾險(一次性給付型)等政府醫保委托基金占比約70%，完全受到醫保政策影響；而由保險公司自主經營與風險管理的醫療(報銷型)保險比例依舊很小，大多數由參保者通過單位以團險形式購買。
“保費似乎不便宜，但保額卻并不夠高，這是參保者們反饋的一個情況。”健醫科技CEO曹白燕指出，“市場上大多險種不超過50萬元，超過50萬元之后核保流程就比較繁瑣，有些甚至有180天等待期。”
重金融、輕醫療服務的現狀也導致了許多參保者將商業醫保視作一種理財工具，偏離了其作為保障的最初意義。董雨星介紹，今年全國商業醫保3000多億元中，有一大半為此類被稱作“地產系”的投資性保險。
探底：缺乏醫療信息資源
按年付費的商業醫保，其實質為“花一筆錢，購買一個保障”。但由于文化與認知差異，難免會出現為保本而過度就醫的怪相，是導致商業醫保發展艱難的原因之一。
趙雷同時指出，如今的商業醫保產品缺乏良好的醫療資源共享體系，“我們的社保部門、醫院對醫療數據進行封閉式管理，導致保險公司缺乏足夠的數據支持。這種信息不對稱經常導致保險逆選擇現象。試問，無法對疾病譜趨勢走向進行合理測算，僅靠猜測，如何能做好民眾需要的產品？”
老齡化社會來臨，以單病種作為險種進行設置也是阻礙大眾選擇購買的原因之一。
“看病方便、少花錢是患者的主要訴求，參保人在購買時并不知道自己會得什么病，也不會為了賠償金而故意生病。”中國人壽上海市分公司健康保險事業部副總經理施敏盈指出，“險種的過度碎片化肯定會影響參保者的體驗。”
另外，購買商業醫保并非是簡單的購買行為，參保者對于與健康理念融合的產品服務也有很大需求。“如重疾患者，單純的理賠有什么用？他最需要的是能夠解決實際問題，比如床位、醫療咨詢等等，因此我們的保險公司還需要進一步了解客戶需求，在制定具體產品時想得更周全。”曹白燕說。
未來：保險醫療產業聯動
那么，商業醫保的下一步應該怎么走？趙雷給出建議，“堅持基本需求公益化、個性需求市場化。同時，保險業和醫療產業應該聯動，向健康產業布局。”
復旦大學經濟學院風險管理與保險學系常務副主任陳冬梅指出，到2020年，商業醫保費用有望達1.5萬億元，涵蓋醫療、養老、養生等內容的平臺在專業金融手段的有機整合下，將成為全流程、全年齡的健康保障。
同時，為了持續推動擴大多樣化商業醫保供給，全國各地也正在探索新模式。以上海為例，本市正在探索充分利用基本醫保基金，允許職工醫保個人賬戶資金自愿購買商業保險，并發展多層次的補充醫療保險，如老年長期護理保險等。
數據顯示，2015年末，上海基本醫療保險基金累計結余約1093.3億元。個人醫療賬戶年末剩余的資金將按照同期居民一年期銀行定期儲蓄存款的利率計息，結算入個人醫療賬戶歷年結余資金部分。
市衛計委主任鄔驚雷表示，“如果參保人員年輕時，能允許其把個人賬戶今年的錢拿來買明年的保險，貨幣價值效應就會放大。”中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南也指出，“商業醫保壯大尚有時日，而上海社保的提取比例較高，資金管理使用情況也較好，所以相對較富余。因此，上海探索這一模式將具有較好的激勵作用，同時推動商業醫保的發展。”
預計到2020年，本市失能失智、半失能失智老人約占戶籍老年人口的6.7%。對這類老人來說，專業居家康復護理尤其重要，這也是目前醫保難以承擔的部分。因此，若能建立長期護理保險制度，也將極大吸納參保人群。
曹白燕指出，“如今，完全符合衛生部標準的健康人群已經不足3%了，如果要做標準人群，我們將丟失97%的市場。未來，糖尿病患者、高血壓患者、癌癥生存者需求將成為我們發展的契機，雖然這對保險公司提出了更大要求，但若能管理好這部分人群的健康，公司與患者將得到一個雙贏結果。”
